O crescente aumento das despesas assistenciais, as regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a alta sinistralidade das operadoras e o acirramento da concorrência mostram a urgência do controle de custos de operações de serviços de saúde suplementar. Segundo estudo elaborado pela Federação Nacional de Saúde Suplementar, em março de 2015 as despesas das operadoras de planos de saúde filiadas à federação cresceram 18,1% em relação ao mesmo período do ano anterior. O mesmo estudo mostra que a relação entre custos administrativos, pagamento de impostos, despesas assistenciais e as receitas das operadoras nem sempre é equilibrada.
Considerando a complexidade do setor, a gestão de dados da saúde com informações organizadas e integradas para permitir o acompanhamento das movimentações que chegam à operadora é crucial para evitar problemas como a repetição de procedimentos clínicos, por exemplo. Para isso, as operadoras devem contar com tecnologia em saúde para fazer uma melhor administração das autorizações de procedimentos, evitando assim glosas às instituições de saúde e desgastes nessa relação.
Um exemplo de situação que pode resultar na negativa de pagamento é a questão da cobertura para internações, por exemplo. Não é rara a internação de pacientes por meio dos serviços de emergência, que muitas vezes são beneficiários de planos ambulatoriais sem cobertura de internação ou restrição de estabelecimento.
Outras situações que impactam diretamente nos custos da operadora de saúde são relacionadas ao volume de distorções vindas das instituições, tais como colocação de órteses e próteses, receituário de medicamentos, utilização de equipamentos, indicações equivocadas de serviços de diagnóstico e tratamento, internações desnecessárias e tempo excessivo de permanência.
A tecnologia em saúde é fundamental para ajudar a controlar esse custo e evitar tais situações, pois moderniza e integra os controles da operadora de saúde, com histórico de saúde dos pacientes, gestão de planos, regras, limites e carências, criando uma operação com mais fluidez, permitindo controle efetivo da estruturas de custos, e ao mesmo tempo, uma relação menos conflituosa com as instituições de saúde, ao dispor dessas informações online.
O uso da tecnologia em saúde auxilia as empresas a estruturarem todos os elementos de seu negócio impactando diretamente na diminuição de custos. Para isso, é importante pensar em um modelo de unificação da gestão de dados de saúde, para garantir excelência no atendimento ao cliente e a sustentabilidade para a operadora.
Roberto Mota é Diretor da Divisão Saúde do Grupo Benner