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Por Carol Gonçalves
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Ademais, em sua opinião, a cobrança é uma prática ilegal, pois é feita através de um valor superior ao praticado pela Tabela SUS. “Ora, se o poder público busca inibir eventual enriquecimento sem causa ou ilícito das operadoras que tem seus beneficiários atendidos pelo SUS, porque a iniciativa privada através do grupo que engloba o mercado de saúde suplementar (operadoras de planos de saúde, autogestão, cooperativas, filantrópicas e seguradoras) tem de realizar esse pagamento por um valor superior ao praticado em sua rede?”, questiona.
Hoje o repasse é feito através do IVR – Índice de Valoração do Ressarcimento ao SUS, que é o valor da tabela do SUS multiplicado por 1,5. “Ou seja, o IVR acaba por impor a cobrança de valores genéricos, únicos e nacionais, sem qualquer respeito ao caráter indenizatório do instituto jurídico em referência, conforme disposto no art. 884 do Código Civil: Aquele que, sem justa causa, se enriquecer à causa de outrem, será obrigado a restituir o indevidamente auferido, feita a atualização dos valores monetários”, expõe o advogado.
Para Oliveira, ainda que se admita que as operadoras devem realizar o ressarcimento, então que seja pelo valor da tabela ou o praticado pela operadora, e não por um índice aplicado sem qualquer parâmetro legal.
Sobre este assunto, Sandra diz que os valores que os planos de saúde devem pagar ao SUS pelos gastos com atendimento de usuários são menores do que gastariam para realizar o mesmo procedimento – basta verificar que o reembolso será pela Tabela SUS multiplicado por 1,5. “Se considerado que essa tabela apresenta valores mais baixos que os credenciados, já haveria uma vantagem para as operadoras, em tese”.
Outra questão de grande importância que Oliveira aponta está relacionada à prescrição do débito. Segundo a jurisprudência, o ressarcimento ao SUS tem natureza indenizatória, visando evitar o enriquecimento sem causa das operadoras à custa da prestação pública na saúde. Ele explica que, no Direito, quando se enquadra um instituto, procura-se fixar em que categoria jurídica ele se integra. Sendo definido isso, é possível determinar as normas aplicáveis. Portanto, o prazo prescricional correto é de três anos, conforme inciso IV, § 3º do artigo 206 do Código Civil, lembrando que o termo inicial para contagem do prazo prescricional é a data da violação do direito, ou seja, o dia do atendimento que se pretende ressarcir.
Por outro lado, a ANS entende que a prescrição aplicável é a quinquenal do artigo 1º do Decreto 20.910/32, que não preceitua que a administração pública deva realizar a cobrança dos particulares dentro do referido prazo de cinco anos.
“No entanto, ainda que se admita haver um conflito de normas, tal embate é dirimido pelo artigo 10 do próprio decreto: ‘O disposto nos artigos anteriores não altera as prescrições de menor prazo, constantes das leis e regulamentos, as quais ficam subordinadas às mesmas regras’. E no caso em questão, existe norma que disciplina a prescrição de menor prazo instituída através do artigo 206, § 3º, IV, do Código Civil de 2002, não restando dúvidas acerca da existência de menor prazo, qual seja, a prescrição trienal estabelecida pelo Código Civil”, expõe.
Por fim, Oliveira diz que as discussões sobre a ilegalidade da cobrança também giram em torno dos atendimentos, visto que cada beneficiário que procura o SUS é portador de um plano de saúde que tem regras pactuadas entre as partes. “Assim, as operadoras devem observar se os serviços realizados estão cobertos ou não pelo contrato, como por exemplo, verificar se o associado cumpriu o prazo de carência ou se foi atendido fora da área de cobertura, ou, ainda, se aquele procedimento faz parte do rol publicado pela ANS”.
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